Egy új tanulmány szerint azoknak az időseknek, akik a magán Medicare biztosítási terveket választották, nem szabad félniük attól, hogy visszaszorítsák az előzetes engedélyezések elutasítását.
A Medicare Advantage-re jelentkezők 35 millió kéréséből, amelyek előzetes engedélyt kértek egészségügyi szolgáltatásokra vagy gyógyszerekre 2021-ben, kétmillió kérelmet részben vagy egészben elutasítottak. új elemzés a Kaiser Family Foundation (KFF) nonprofit szervezettől.
A jelentés szerint azonban a megtámadott esetek 11%-a közül a biztosítók több mint 4-ből 5-ben (82%) hatályon kívül helyezték eredeti döntéseiket.
Az eredmények azt jelzik, hogy a jóváhagyási folyamat szükségtelen akadályokat gördíthet a betegek orvosi ellátására, és hangsúlyozzák, hogy az idősek érdemes több időt tölteni e népszerű tervek vásárlásával, hogy elkerüljék ezeket a problémákat.
„A fellebbezéskor tapasztalható kedvező eredmények nagy gyakorisága kérdéseket vet fel azzal kapcsolatban, hogy a kezdeti döntések nagyobb hányadát kellett volna-e jóváhagyni” – írta Jeannie Fuglesten Biniek, a KFF Medicare Policy programjának társigazgatója és Nolan Sroczynski, a KFF adatelemzője.
„Ez olyan kezdeti kéréseket tükrözhet, amelyek nem biztosították a szükséges dokumentációt. Mindkét esetben az egészségügyi szolgáltató által elrendelt és végső soron szükségesnek ítélt orvosi ellátás késhetett a kezdeti előzetes engedélyezési határozat fellebbezésének további lépése miatt, ami negatív hatással lehet a jogosultak egészségére” – összegezték a szerzők.
Ne tekints nemet válasznak
Az előzetes engedélyezési kör elsősorban azokat az embereket érinti, akik részt vesznek a Medicare Advantage programban, amely a hagyományos Medicare program privatizált, menedzselt gondozási változata.
2022-ben gyakorlatilag az összes Medicare Advantage-re jelentkező (99%) olyan programba került, amely bizonyos szolgáltatásokhoz előzetes engedélyt igényelt. A KFF tanulmánya szerint, amely 515 Medicare Advantage szerződés adatait vizsgálta meg, amelyek 23 millió Medicare Advantage-beiratkozottat jelentenek, leggyakrabban a magasabb költségű szolgáltatásokhoz, mint például a kemoterápia vagy a szakképzett ápolóintézetben való tartózkodás igényelnek előzetes engedélyt.
A biztosítási fedezet előzetes engedélyezése már régóta létezik. Ez egy módja annak, hogy a biztosítók visszafogják költségeiket a szűréssel, hogy állítólag ellenőrizzék, hogy az embereknek nem írnak-e elő olyan eljárásokat és szolgáltatásokat, amelyekre nincs szükség orvosilag.
„A biztosítók különböznek abban, hogy hogyan használják fel az előzetes engedélyezést” – mondta Biniek a Yahoo Finance-nek. „Meglepett, hogy mekkora eltérések voltak a tervek és a biztosítók között.”
A visszautasítási arány például az Anthem és a Humana esetében 3%-tól a CVS (Aetna) és a Kaiser Permanente esetében 12%-ig terjedt – állapították meg a kutatók. A fellebbezett elutasítások aránya a CVS (20%) és a Cigna (19%) esetében csaknem kétszerese az átlagosnak (11%). Míg a Kaiser Permanente megtagadásainak lényegesen kisebb részét (1%) fellebbezték meg.
Hogy egyértelmű legyen, azoknak az eljárásoknak és szolgáltatásoknak a töredéke (380,000 10), amelyek zöld fényt kaptak, amikor a betegek visszaszorultak, csak részben voltak fedezve. Egy előzetes engedélyezési kérelem például XNUMX terápiás ülést tartalmazhatott, de csak ötöt hagytak jóvá – állapították meg a kutatók.
Ennek ellenére „azok, akik átesnek ezen a fellebbezési eljáráson, gyakran sikeresek” – mondta Biniek. „Nem tudjuk, hogy ez azért van-e, mert a fellebbezést választó embereknek van a legmegfelelőbb ügyük, de több lehetőség adódhat az emberek számára, hogy e kérelmeket végül jóváhagyják.”
Medicare Advantage vs hagyományos Medicare
Míg a hagyományos Medicare ritkán igényel előzetes engedélyt egészségügyi szolgáltatásokhoz vagy gyógyszerekhez, a Medicare Advantage tervek legnagyobb csábítása az, hogy általában bizonyos fedezetet nyújtanak a hagyományos Medicare-ben nem szereplő juttatásokra, például szemüvegekre, fogászati lefedettségre és fitneszórákra.
A Commonwealth Fund 24-es kétéves egészségbiztosítása szerint a Medicare Advantage programba beiratkozott Medicare-kedvezményezettek körülbelül egynegyede (2022%) hivatkozott a terv megválasztására vonatkozó további előnyökre. Felmérés 1,605 felnőtt beiratkozott a Medicare-be. Minden ötödik (20%) jelölte meg választása fő okaként a saját zsebből való kiadások korlátját is.
"Ez az egyik nagy kompromisszum, amelyet az emberek a Medicare Advantage kiválasztásakor tesznek" - mondta Biniek.
De sokan igen. Tavaly a jogosult Medicare-kedvezményezettek közel fele (48%), vagyis az összességében 28.4 millió Medicare-kedvezményezett közül 58.6 millió ember vett részt a Medicare Advantage programban.
A Medicare Advantage vásárlóinak érdeklődniük kell az előzetes engedélyezési szabályzatról
Tehát az egyik módja annak, hogy megakadályozzuk az elutasított előzetes engedélyek fellebbezését, ha megvizsgáljuk ezeket a követelményeket a különböző Medicare Advantage tervek között, amikor az idősek jelentkezni szeretnének, mondta Biniek.
A Medicare Advantage tervek felügyeletének részeként a Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) megköveteli ezektől a biztosítóktól, hogy minden Medicare Advantage szerződésre vonatkozóan nyújtsanak be adatokat, amelyek tartalmazzák az egy év során végzett előzetes engedélyezési döntések számát, és azt, hogy a kérelmet jóváhagyták-e. . A biztosítóknak ezenkívül fel kell tüntetniük a fellebbezett eredeti határozatok számát és az eljárás eredményét.
„A Kaiser-jelentés nem tartalmazza az elutasítás indokait, de más tanulmányok kimutatták, hogy gyakoriak a hiányzó papírmunka és az orvosi kódolási hibák” – mondta Philip Moeller, a Medicare és a társadalombiztosítás szakértője, a könyv fő szerzője.Szerezd meg, ami a tiéd” könyvsorozat a társadalombiztosításról, a Medicare-ről és az egészségügyről – mondta a Yahoo Finance.
Az ok, amiért a jelentés nem terjed ki az elutasítások részleteire: A Medicare Advantage biztosítóknak nem kell feltüntetniük az elutasítás okát a CMS-nek küldött jelentésben, például azt, hogy a szolgáltatást nem ítélték-e orvosilag szükségesnek, nem biztosítottak-e elegendő dokumentációt vagy egyéb A lefedettség követelményei nem teljesültek a kutatók szerint.
„Amikor megtagadják, meg kell mondaniuk a betegnek az okot” – mondta Biniek. „Ha elutasítják őket, érdemes beszélni a szolgáltatójukkal, és megkeresni a biztosítót, hogy megértsék, miért.”
A jó hír az, hogy a Biden Adminisztráció változtatásokat javasolt a jóváhagyási folyamatban. Decemberben a CMS két szabályt tett közzé, amelyek előírják a Medicare Advantage számára, hogy módosítsák az orvosi szolgáltatások és receptek jóváhagyására használt elektronikus folyamatot.
A rendelkezések a első javasolt szabály célja az elektronikus előzetes engedélyezési eljárások használatának, valamint a döntések gyorsaságának és átláthatóságának javítása, és a Medicare Advantage-re és bizonyos más biztosítókra vonatkoznak. A második javasolt szabály tisztázza azokat a kritériumokat, amelyeket a Medicare Advantage tervek használhatnak az előzetes engedélyezési szabályzatok felállítása során, és azt az időtartamot, amikor az előzetes engedély érvényes.
"A jövőre nézve a Medicare Advantage biztosítókat a CMS és a Kongresszus figyelmeztette, hogy nagymértékben javítsák előzetes engedélyezési eljárásukat" - mondta Moeller. „A dolgok így valószínűleg javulni fognak, de ez természetesen kevés vigasztalást jelent azoknak az embereknek, akiktől igazságtalanul megtagadták az ellátást. Az üzenet itt az, hogy a fellebbezések működnek, és az embereknek gyakrabban kellene visszaszorítaniuk a kedvezőtlen ítéleteket.”
Kerry a Yahoo Finance vezető riportere és rovatvezetője. Kövesd őt a Twitteren @kerryhannon.
Olvassa el a Yahoo Finance legfrissebb pénzügyi és üzleti híreit
Töltse le a Yahoo Finance alkalmazást Apple or Android
Kövesse a Yahoo Finance alkalmazást Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedInés Youtube
Forrás: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html