III. rész – Kiadásnövekedési célok

Ez a harmadik az Egészségügyi Tanács egészségügyi kiadásokkal és értékekkel foglalkozó, újonnan kiadott jelentéséről szóló, négyrészes sorozatban: „A cselekvési ütemterv.” Mindegyik cikk a jelentés négy kiemelt területének egyikét részletezi, amely ajánlásokat ad arra vonatkozóan, hogy az Egyesült Államok miként alkalmazhat megfontoltabb megközelítést az egészségügyi kiadások növekedésének mérséklésére az érték maximalizálása mellett. A harmadik rész a kiadásnövekedési célok meghatározására vonatkozó ajánlásainkra összpontosít. Olvassa el az első és a második részt itt és a itt.

A Egészségügyi Tanács az egészségügyi kiadásokról és értékről az államokat a politikai kísérletezés és az innováció laboratóriumainak tekintette. Az egyik terület, amelyet a Tanács tagjai több találkozón szakértői előadásokkal vizsgáltak, a kiadásnövekedési célok kitűzésére tett állami erőfeszítések. Különösen két állam vezetett ezen a területen: Maryland és Massachusetts.

A marylandi példa

Maryland hosszú múltra tekint vissza a növekedési célok kitűzésében, egészen az 1970-es évekig, amikor bevezették a teljes fizető kamatlábát a kórházi kifizetésekre. A Medicare mentesség révén Maryland felmentést kapott bizonyos szövetségi egészségügyi szabályozások alól, cserébe azért, hogy biztosítsa, hogy a Medicare fekvőbeteg-befizetések felvételenként az országos növekedési ütem alatt növekedjenek. Az állam megállapította a kórházi fekvőbeteg-ellátás díjait, és minden harmadik fél ugyanazt a díjat fizette. Ez az erőfeszítés 2014-ben globális kórházi költségvetéssé fejlődött, amely magában foglalta a fekvő- és járóbeteg kórházi szolgáltatásokat. A Maryland néven ismertté vált Minden fizető modell, az állam a múltbeli kiadási trendek alapján minden kórház számára tervezett éves költségvetést hozott létre, amely szerint az éves bevételekre rögzített felső határt szabtak. A kórházak továbbra is kaptak szolgáltatási díjakat, de lehetőségük volt arra, hogy díjaik névértékét az év során módosítsák, hogy a költségvetésen belül maradjanak.

Ennek az innovatív modellnek a mérlegelésekor az adatok felé fordultunk. Csoportunk meggyőzőnek találta a 2019 jelentés A CMS a Maryland All-Payer modellt értékelte, amely öt év alatt 2.8 százalékkal lassabb növekedést mutatott a Medicare-kiadásokban, mint egy hasonló összehasonlító csoportban, amely közel 1 milliárd dollár megtakarítást eredményezett a Medicare számára (az összehasonlító csoport kiadásaihoz képest). Újabb pozitív eredmény CMS található Az volt, hogy „majdnem minden kórház befektetett az ellátás koordinációjába, az elbocsátások tervezésébe, a szociális munkába, a betegellátás átállási programjaiba és a betegellátási tervek szisztematikus alkalmazásába” válaszul a modellre. 2019-ben Maryland a sikerére építve áttért a teljes ellátási költség modellre, amely tovább terjesztette díjszabását a nem kórházi szolgáltatókra is. Még mindig tanuljuk ennek az új iterációnak a hatását.

A massachusettsi példa

Massachusettsben egy másik megközelítést alkalmazott az egészségügyi kiadások lassítására a Massachusetts Health Policy Commission (HPC), egy független állami ügynökség, amelyet 2012-ben hoztak létre jogszabály. Mivel az állam egészségügyi kiadási rátája történelmileg meghaladta az országos átlagot, Massachusetts megbízta a Bizottságot. hogy összhangban legyen az állam általános gazdasági növekedésével. A HPC biztosi testülete éves egészségügyi költségnövekedési benchmarkot határoz meg, amely országos célt tűz ki az összes egészségügyi kiadás növekedési ütemére, ami magában foglalja a magán- és állami fizetőknek fizetett összes egészségügyi költség, a betegköltség megosztásának összege és a magánbiztosítás nettó költsége. Ezenkívül a Bizottság nyomon követési és végrehajtási hatáskörrel rendelkezik a kiugró kiadások kezelésére. Az állam eddig vegyes eredményeket produkált, folyamatosan és sikeresen az országos átlag alatt, de egyes években a benchmarkt meghaladó növekedést tartva.

Egyik saját Tanácsunk tagja, David Cutler, a Harvard egészségügyi közgazdásza ebben a bizottságban ül, és megosztotta tartalmas tapasztalatait csoportunkkal.

David a következőket mondta nekem: „A kiadásnövekedési cél a klinikai személyzet és a fizetők figyelmét a sürgős pénzmegtakarítási igényre irányítja. Elkötelezettséget jelent az egészségügyi ellátás megfizethetőségének fenntartása mellett, amely megmutatja, mit vár el a közvélemény az egészségügyi szektortól. Segít abban is, hogy a kormány megértse, mire van szüksége az egészségügyi szektornak a költségek csökkentése érdekében.” Így folytatta: „Massachusettsben úgy találtuk, hogy a cél és az általa ihletett környező intézkedések elengedhetetlenek az orvosi kiadások növekedésének csökkentéséhez.”

Jelentés ajánlások

Figyelembe véve Maryland és Massachusetts összehívását, elgondolkodtunk a mi jelentést hogy: „Az egészségügyi kiadások növekedésének mérséklésére irányuló amerikai erőfeszítések egyik hiányzó összetevője a kollektív fellépés színhelye.” Úgy tűnik, néhány más állam egyetért. Maryland és Massachusetts mellett Kalifornia, Connecticut, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon, Rhode Island és Washington olyan kezdeményezéseket fontolgat vagy aktívan hajt végre, amelyek célja az egészségügyi kiadások mérséklése a célmeghatározás révén.

A Tanács ösztönzi az ilyen típusú állami fellépést, szövetségi támogatással, hogy hívják össze az érdekelt feleket, hogy vegyenek részt a szükséges adatgyűjtésben, elemzésben és megbeszélésekben, amelyek ösztönözhetik az egészségügyi kiadások növekedési céljainak meghatározását, nyomon követését és betartatását, amelyeket megfelelően mérnek össze a gazdasággal. növekedés. Jelentésünk négy javaslatot részletez, amelyek lehetővé teszik ezt a megközelítést:

· Adatokkal támogatott kiadásnövekedési cél beállítása – Az államokat arra ösztönzik, hogy dolgozzanak ki az egészségügyi kiadások növekedési célarányát a gazdaságuk méretéhez képest, összhangban a méltányosságra, a megfizethetőségre és a hozzáférésre vonatkozó állami célkitűzésekkel. Ez történhet egyénileg, más államokkal vagy a szövetségi kormánnyal együttműködve, és a mechanizmus lehet a Marylandben vagy Massachusettsben használthoz hasonló jutalék, vagy más dedikált vagy már meglévő struktúrákon keresztül. Az irányításnak különféle érdekelt feleknek kell történnie, és a nyilvánosság számára átláthatónak kell lennie. A növekedési célokat kulcsfontosságú gazdasági mutatókhoz lehet kötni, mint például a bruttó állami termék, a háztartások jövedelme, a bér vagy a fogyasztói árindex.

· A kiadások növekedésének adatokkal támogatott nyomon követése – A kiadásnövekedési célokat elfogadó államoknak létre kell hozniuk egy ellenőrző testületet – amely törvényi vagy végrehajtási felhatalmazással rendelkezik –, amely adatokat kér az érdekelt felektől, és nyomon követi a célhoz viszonyított teljesítményt. Ez az összetevő szükséges a kiadások ingadozásának és a magas növekedési rátáknak, valamint ezek mozgatórugóinak megértéséhez, a magas kiadásokat vagy növekedést tapasztaló konkrét érdekelt felek azonosításához, valamint a népesség alcsoportjai közötti különbségek kimutatásához.

· A kiadásnövekedési célok adatokkal támogatott érvényesítése – Ahhoz, hogy a célok hatékonyak legyenek, végrehajtási mechanizmusra van szükség. A végrehajtási intézkedések a szervezettől (például a kifizetőtől vagy az egészségügyi rendszertől) és a kívánt eredménytől függően változhatnak, és magukban foglalhatják az adatok nyilvános jelentését, a kiadások vagy árak nyilvános indoklását, teljesítményjavító terveket vagy közvetlen pénzbírságokat és egyéb szankciókat. A Massachusetts-i Bizottság túlnyomórészt az „elnevezés és megszégyenítés” stratégiáját alkalmazta, hogy ösztönözze a fizetőket és a szolgáltatókat a kiugró kiadások visszaszorítására, bár a közelmúltban a Bizottság teljesítményjavító tervet hajtott végre egy nagy egészségügyi rendszerre vonatkozóan. Amint azt Massachusetts tapasztalata mutatja, előfordulhat, hogy a végrehajtási mechanizmusokat ki kell igazítani a különböző helyzetek kezelésére.

· Szövetségi támogatás az adatinfrastruktúrához – A kiadásnövekedési célok megvalósításához szükséges adatinfrastruktúra költséges, és magasan képzett személyzetet igényel. Szövetségi támogatást ajánlunk azoknak az államoknak, amelyek elkötelezettek e munka elvégzése mellett. A szövetségi kormány közös adatszabványokat és a legjobb gyakorlatok terjesztését is biztosíthatja.

Az államokra helyeztük a hangsúlyt az e téren már meglévő tevékenységük és a politikai változások fürgébb végrehajtására való képességük, valamint lakosságuk szükségleteinek árnyalt megértése miatt. Az államvezérelt megközelítésnek azonban vannak árnyoldalai is, beleértve a különböző adatok és jelentéstételi követelmények még nagyobb foltját a több államban jelenlévő fizetők és szolgáltatók számára. A megvalósításban is eltéréseket tapasztalnánk, mivel egyes államok – mint például a Medicaid terjeszkedése esetén – úgy döntenek, hogy nem vesznek részt.

Az egészségügyi árnak vannak olyan területei is, ahol az államok minimális ellenőrzést gyakorolnak, beleértve az önbiztosító munkáltatók és trösztök tevékenységét, valamint a gyógyszerárak vonatkozásait, beleértve a szövetségi szabadalmakat is. Ezen okok miatt a Tanács arra ösztönzi az ebben a munkában részt vevő államokat, hogy törekedjenek az államok közötti szövetségi koordinációra és interoperabilitásra, hogy csökkentsék a több államot átfogó szereplőkre nehezedő jelentéstételi terheket.

Minority Report

Ezek az aggodalmak voltak az oka annak, hogy a Tanács tagjainak egy része kisebbségi véleményt adott ki az államilag meghatározott kiadásnövekedési célokról, amely bekerült a végső döntésbe. Egészségügyi jelentés. Bizonyos kételyek miatt, hogy ezek a modellek minden állam számára megfelelőek lennének, tekintettel a földrajzi sokféleségre, a népesség nagyságára, az állami költségvetésekre és a politikai légkörre, a Tanács teljes ülése nem állt e megközelítés mögé. Ez az ajánlások egyetlen szegmense, ahol kisebbségi jelentést regisztráltak, amelyet én is aláírtam.

A kisebbségi álláspont nem utasította el egyértelműen a kiadások növekedési ütemét, ehelyett azt javasolta, hogy várjanak további adatokra, mielőtt mind az 50 állam részvételét ösztönöznék. Megjegyeztük: „A legmegfontoltabbnak tűnik ezekre az első lépésekre várni, hogy megszerezzék a szükséges bizonyítékokat a célok kitűzésének alátámasztására vagy elutasítására, hogy a fennmaradó államok tanulhassanak tapasztalataikból.” Mivel egyes államokban a 2013–2019-es időszakban akár egy százalékos növekedési rátát tapasztalnak, előfordulhat, hogy nem illenek megfelelően a növekedési célok hatékony elfogadásához szükséges nagyszabású adatinfrastruktúra-, személyzet- és egészségügyi rendszer-beruházásokhoz.

Aggodalmunkat fejeztük ki amiatt is, hogy ez a megközelítés ellentétben áll a jelentésben megfogalmazott egyéb ajánlásainkkal – nevezetesen az adminisztratív költségek csökkentésével és az árképzési beavatkozások elkerülésével a versenyképes egészségügyi piacokon.

Előretekintve

Ahogy egyre több állam vág bele a kiadásnövekedési célok kitűzésének kihívásába, lehetőségünk lesz tanulni az adatgyűjtés és a monitorozás jelentős felfutásából, amely az egészségügyi döntéseinket fogja megalapozni, és lehetővé teszi számunkra, hogy jobban kiszolgáljuk betegpopulációinkat. Függetlenül attól, hogy minden államban, szövetségi szinten vagy szigorúan szükség szerint határozunk meg növekedési célokat, ez egy olyan eszköz, amelyet tovább kell értékelni, amikor megvizsgáljuk a túlméretezett, rendszerszintű egészségügyi kiadások mérséklésének módjait.