Hogyan indult a világ legforgalmasabb szívátültetési központja – az első évtized belső története

A Vanderbilt Transzplantációs Központ jelenleg a világ legforgalmasabb szívátültetési központja. Ez annak a történetnek az alapja, amivé a Központ mára vált – elbeszélés a maga nemében első, multidiszciplináris, több szervátültetést végző központ megalapítása óta eltelt 34 év első évtizedéről. A Vanderbiltben több mint 12,300 XNUMX felnőtt és gyermek transzplantációt hajtottak végre. A Vanderbilt nemcsak évente több szívátültetést végez, mint bármely más központban, hanem több mint három évtizeddel ezelőtt a leghosszabb ideig túlélő tüdőtranszplantációs beteget is átültették.

Egy telefonhívással kezdődött.

1985-ben a Stanford Egyetem Orvostudományi Karán a transzplantációs sebészet munkatársa voltam, Dr. Norman Shumway felügyelete alatt. Shumway-t a „Szívtranszplantáció Atyjának” tartják, ez a cím illik mentoromhoz, aki kutatási alapokon nyugvó tudós-sebész volt. Stanfordba érkezésem előtt több mint két évtizeden keresztül Shumway szisztematikusan végzett alapvető tudományos és preklinikai transzplantációs kutatásokat, amelyek az Egyesült Államokban 6. január 1968-án végzett első emberi szívátültetésben csúcsosodtak ki (Dr. Christiaan Barnard, a A Shumway évtizedek alatt kifejlesztett technikái és ismeretei egy hónappal korábban végrehajtották az első emberről emberre történő szívátültetést Dél-Afrikában.).

A Shumway alatti ösztöndíjas programom befejezése közben egy késő este megcsörrent a telefonom. A vonal másik végén Dr. Harvey Bender, a Vanderbilt szívsebészeti osztályának vezetője volt: „Bill – mondta –, Ike Robinson (akkoriban Vanderbilt alkancellárja), és szeretném, ha hazajönne Nashville-be, hogy csatlakozzon Walter (Merrill, MD), hogy indítson el és építsen fel egy szívátültetési programot."

Akkoriban a szívátültetés gyerekcipőben járt. A Shumway ígéretes korai klinikai eredményei, amelyek szilárdan megalapozottak több mint két évtizedes alap- és preklinikai kutatásokon, azt sugallták, hogy a szívátültetés egyszer rutinszerűvé válik. Abban a pillanatban azonban egyetlen szívátültetést sem hajtottak végre Tennessee-ben. A terepet még kísérletinek tekintették.

Felkeltette az érdeklődésem Bender ajánlata, de sokkal nagyobb álmot képzeltem el, mint amit ő javasolt. Ez az álom egy új koncepció létrehozása volt – egy több szervet és multidiszciplináris transzplantációs központot egy fedél alatt. Senki sem tette meg. A nagy elképzelés magában foglalná a holisztikusabb, betegközpontú transzplantációs ellátást – a szívek, de számos szerv esetében is. Az ilyen léptékek jobb betegellátáshoz és olyan szinergiákhoz vezetnének, amelyeket más programok soha nem tudnának elérni.

Bender felhívása inspirált arra, hogy további kutatásokat végezzek, és finomítsam azt, ami addig cikázott az elmémben. Ez egy merész cél volt, de tudtam, hogy a megfelelő helyen, a megfelelő erőforrásokkal és a folyamatos tudományos felfedezések iránti megingathatatlan elkötelezettséggel valósággá válik.

A stanfordi egyszervű modell kiterjesztése több szervből álló központra: Együttműködés

A Stanfordon Dr. Shumway a silók lebontására összpontosított; kiállt az együttműködő csapat erejéért, kifejezetten tiszteletben tartva az ápolónők (a korai idők szívsebészei számára nagyon szokatlan) és a transzplantációs csapat minden tagjának létfontosságú szerepét. Irányítása alatt az 1980-as évek elején megtanított arra a képességre, hogy szorosan összefüggő csapatokba szervezzek különféle hátterű szakembereket. Gyakorolta a kiváló transzplantációs ellátást, amelyet legjobban a kutatási, klinikai ellátás és oktatási szakemberek összefogásával lehetett elérni. Tudtam, hogy ezt alkalmazni kell az újonnan elképzelt, több szervből álló Vanderbilt-transzplantációs modellre, amelynek kifejezetten egyedi dimenzióját számos szerven, nem csak a szíven keresztül kell végrehajtani.

Vanderbilt újonnan kialakított transzplantációs központjában az aneszteziológusok, sebészek, pszichiáterek, nővérek, szociális munkások, rehabilitációs és fizikoterápiás szakemberek, klinikai tudósok, etikusok és fertőző betegségek szakértői egy helyen, egymás mellett dolgoznának egymással. lézerrel a páciensre fókuszálva. A természetes, szabadon áramló csere egyetlen Központon belül a számos orvosi, sebészeti és kutatási tudományág között új felfedezésre váró ötleteket hozna. Talán – gondoltuk az 1980-as években – egyszer még az egytüdős transzplantáció is sikerrel járna, ami azokban az években hírhedten sikertelen volt.

Csak egy intézmény, a Pittsburgh-i Egyetem próbálkozott hasonlóval, akkor a neves májátültető sebész, Dr. Thomas Starzl vezetésével. Ott azonban a transzplantációt szervtípusonként külön programokba különítették el, földrajzi elhelyezés nélkül. Más, országszerte létező programokban a transzplantáció egyetlen szerv köré épült, a legtöbb tűzhely pedig egyetlen, magas rangú sebész köré épült. Az egyetlen sebészre – vagy egyetlen szervre – tett hangsúly tipikusan olyan programhoz vezetett, amely évtizedeken keresztül nem tartható fenn. Célunk az volt, hogy megteremtsük egy olyan program alapját, amely nemzedékeken át virágzik.

Költözés Vanderbiltbe: Az álom valóra váltása

Visszatérve a Stanfordra, miközben az ösztöndíjam befejezése közben hivatalossá tettem a tervet. Összeállítottam egy 45 oldalas üzleti, kutatási és klinikai javaslatot, amely részletesen felvázolta, hogyan lesz sikeres az új Központ, még akkor is, amikor még nem létezett harmadik fél általi térítés a szívátültetésért. A pénzügyi akadályok óriásiak voltak.

Elfogadtam a pozíciót, és 1985-ben érkeztem a Vanderbilthez.

Összeállítottuk az elképzelt multidiszciplináris transzplantációs csapatot, és közösen megfogalmaztunk egy egységes küldetést, amely köré kulturálisan mindannyian igazodtunk: „A transzplantáció orvosi és tudományos vonatkozásainak előmozdítása innovatív, több szakterületre kiterjedő oktatási, kutatási és klinikai programokon keresztül. gyakorlat."

Az általunk összeállított csapat közösen elkötelezte magát amellett, hogy a Vanderbilt a transzplantáció országos vezetőjévé tegyük – és ezt az ellátás teljes spektrumának bevonásával és elsajátításával fogjuk megtenni, a transzplantáció előtti krónikus gondozástól a sebészeti beavatkozáson át a betegek hosszú távú gondozásáig. és a család a transzplantáció után. Ez évtizedekkel azelőtt történt, hogy ma felismertük, hogy a „gondozási epizódok” mennyire fontosak az értékalapú ellátásban. Sokkal többről volt szó, mint „műtéti eredményekről”. Körülbelül a legjobb volt pácienseink és családjaik számára a transzplantációs eljárás előtt, alatt és jóval azután.

Szerencsére Vanderbiltnek erős átültetési tapasztalata volt. Az előző évtizedben dr. Keith Johnson és Bob Richie közösen létrehoztak egy nagyon sikeres veseátültetési programot Nashville-ben, Vanderbiltben. De a nagy álom jóval túlmutat a vesén: hozzáadnánk a szívet, majd a májat, a hasnyálmirigyet, a csontvelőt, a tüdőt, valamint a kombinált szív- és tüdőtranszplantációt. Felveszünk egy fertőző betegségek szakértőjét, aki szakosodott transzplantációs ismeretekkel rendelkezik, hogy megosszák az összes szervet. Főállású transzplantációs etikust hívnánk fel, akiről akkoriban még nem volt példa, hogy segítsen megoldani az élet és a halál nehéz döntéseit ebben az új világban, ahol nagy a transzplantáció iránti igény, de szűkös a donorszerv-kínálat. Ki kapná meg a szűkös szerveket, és ki halna meg várva? A rohamosan fejlődő tudományos eljárások, amelyek korábban soha nem voltak lehetségesek, olyan új egészségügyi méltányossági kérdéseket vezettek be, amelyeket a társadalomnak soha nem kellett figyelembe vennie. Így már az elején beépítettük a Központba ezen etikai kérdések mérlegelésének keretét.

A transzplantáció esetében a pontos és könnyen hozzáférhető adatok fontosabbak voltak a sikerhez, mint bármely más orvosi terület esetében. Valós idejű klinikai és pénzügyi adatokra volt szükségünk, hogy okosan és biztonságosan haladhassunk az új és folyamatosan változó területen, ne csak hagyjuk fejlődni. A Központban az első naptól kezdve mindent mértünk: költségeket, folyamatokat, minőségi intézkedéseket, eredményeket és funkcionális eredményeket.

A transzplantáció az orvostudomány leginkább szabályozott területévé vált. A szövetségi kormány először bölcsen követelte ezeket az adatokat, nem csak a kormány által finanszírozott eljárásokhoz, hanem minden transzplantációhoz. A transzplantáció ágazatát közjónak tekintették. A transzplantációs világban évekkel megelőztük más orvosi szakterületeket a klinikai eredmények jelentésében és mérésében.

Tanulság a múltból: Az innováció kritikus szerepe

Amikor az 1980-as évek közepén elindultunk, a szívátültetés még gyerekcipőben járt. Minden sikeres előrelépés új problémákat, új kihívásokat vetne fel, amelyek új megoldásokat igényelnek. Tudtuk, hogy a folyamatos újrafeltalálással járó innovációt be kell ágyazni a kultúránkba. Így olyan csapatot építettünk fel, amely szenvedélyesen törekszik a folyamatos problémamegoldásra, hogy mi is történjen.

Korábbi tapasztalatom volt a bostoni sebészeti képzés során, amely megtanított arra, hogy milyen magas költségekkel járhat az innováció elzárása. 1980-ban a Massachusetts General Hospital (MGH) szívsebész rezidenseként a kórház kuratóriuma drámai módon határozatlan idejű moratóriumot rendelt el a szívátültetésre. Ez a meglepő bejelentés, amelynek indoklása a tekintélyes New England Journal of Medicine, a költségekre és a haszonelvű filozófiára hivatkozott – a döntő kérdés – írták –, hogy „milyen választás aratná a legnagyobb hasznot a legtöbb ember számára”.

Megdöbbentem – és mélységesen csalódott voltam. Erősen éreztem, hogy a vagyonkezelők politikai döntése, bármennyire is jó szándékú, rövidlátó és téves volt az akkori tudomány alapján. Hogyan tilthattak be azok a kórházak, amelyek három évtizeddel korábban a veseátültetés úttörői voltak, egy ígéretes szívműtétet, amely végül több ezer életet menthet meg? Ahelyett, hogy sok erőforrásukkal dolgoznának ennek a gyorsan fejlődő, bár új eljárásnak az úttörőjeként, a kórház vezetése hirtelen bezárta a kaput a klinikai innováció és a kutatások előtt, amelyek javítanák a betegellátást. A klinikai innováció tilalma kiterjedt a többi bostoni Harvard kórházra is.

Egy kis keserűséggel, a szív- és tüdőtranszplantáció jövőjével kapcsolatos saját meggyőződésem miatt, otthagytam az MGH-t és a Bostont, hogy csatlakozzam a stanfordi Shumwayhez, aki elkötelezte magát az erős klinikai kutatás és innováció mellett. A moratórium végleg feloldása után pedig évekbe telt, mire Boston felzárkózott más központokhoz. Az innovációra „nem” mondásnak ára van.

Intézményi elkötelezettség az innováció és a méltányosság mellett

A Vanderbiltnél kezdettől fogva prioritásként kezeltük az egészséggel való egyenlőséget. Úgy gondoltuk, hogy ezeknek az életmentő újításoknak nem csak annak az apró kisebbségnek kell elérhetővé válniuk, akik zsebből hat számjegyet tudnak fizetni egy új szívért. Vanderbilt vezetése, különösen a kuratórium támogatta, hogy megnyissa az ajtót a legnagyobb rászoruló betegek előtt, ne csak azok előtt, akik megengedhetik maguknak, hogy fizessenek. Végül természetesen a Központunknak a magunk módján kell fizetnie. De az 1980-as évek első éveiben, amikor a biztosítók még nem kezdték el fedezni a transzplantációt, Vanderbilt felvállalta a betegek kezdeti költségeit. Ez a bölcs, kezdeti befektetés lehetővé tette számunkra, hogy korán építsünk a betegek mennyiségére, felhalmozzuk az adatokat, és fejlesszük azt a szakértelmet, amely átfogóan mért eredményekkel demonstrálja a szívátültetés óriási értékét a páciens, a közösség és végső soron a nemzet számára.

Néhány évvel azután, hogy a Honeywell és a Blue Cross, majd a Medicare nemzeti „kiválósági központjaként” kezdtük meg a kijelölést, lehetővé tette számunkra, hogy megnyerjük a meggyőző, bizonyítékokon alapuló ügyet a kiterjedtebb kereskedelmi biztosítás és a Medicaid visszatérítés érdekében. és ezáltal minden beteg számára nagyobb hozzáférést biztosítanak. Az innovációba és az egészségügyi méltányosságba való befektetés erős alapot teremtett a jövő számára, kultúránk és küldetésünk sarokköveivé vált.

Aktív részvétel a közpolitikában

A szívátültetés a donorszervek korlátozott kínálatától függ, amelyet szigorúan szabályoznak a biztonság és a méltányosság érdekében. Így kezdettől fogva tudtuk, hogy fejlődésünk nagy része az állami és nemzeti szinten kidolgozott és végrehajtott közpolitikán múlik. Noha orvosi csapatként képeztek ki bennünket, megértettük, hogy elengedhetetlen, hogy aktívan részt vegyünk a közpolitikában.

Központunk vezetése támogatta és részt vett a kormány által felhatalmazott Egyesült Szervmegosztási Hálózat (UNOS) korai fejlesztésében, hogy minden amerikai méltányos és igazságos hozzáférést kaphasson ezekhez az új életmentő eljárásokhoz. Érdekes történelmi megjegyzés, hogy az UNOS eredeti modellje az 1980-as évek közepén a már meglévő modellből nőtt ki. Délkeleti Szervbeszerzés Alapítvány, ahol Vanderbilt Keith Johnson és mások aktívan részt vettek és vezető szerepet játszottak.

Állami szinten, amikor 1990-ben Tennessee ledobta a szervdonor-kártyát az állami jogosítvány hátuljáról, mi a Központban elindítottuk és vezettük az egész államra kiterjedő, alulról építkező kampányt „Adj életet a jogosítványodnak”. Két évvel később a donorkártya visszakerült a jogosítványokhoz, ahol az elmúlt 30 évben megmaradt.

Ma: A világ legforgalmasabb szívátültetési központja

A Vanderbilt Transzplantációs Központ összesen több mint 12,300 XNUMX felnőtt és gyermek transzplantációt hajtott végre. Ez jelenleg fellépő több szívátültetést végeztek, mint a világon. Minden transzplantációnál az ötödik az országban. Ez egyike azon kevés transzplantációs programoknak, amelyeket az Egyesült Államok Veteránügyi Minisztériuma jelölt ki nemzetünk veteránjainak szív- és májátültetésre.

A Központ szilárd alapjait fennállásának első évtizedében fektették le. Egy álomra, valamint a tudomány, az adatok, az innováció és a betegközpontúság iránti elkötelezettségre és kultúrára épült. A következő két évtized, amelynek történetét mások is elmesélik, óriási növekedésnek volt tanúja:

· Szív: 1989-ben, a Multi-Organ Center működésének első évében (öt évvel az első vanderbilti szívátültetés után) 28 szívátültetést végeztünk, ami a legmagasabbak közé tartozik az országban. Harminckét évvel később, 2022-ben a Központ rekordot végzett 141 szívátültetés, több, mint a világ bármely más központja (Ázsia nem közöl adatokat.). Ezt a mérföldkövet Dr. Ashish Shah és Dr. Kelly Schlendorf vezetésével érték el. A Vanderbiltben több mint 1,749 szívátültetést hajtottak végre.

· Vese: Több mint 7,100 vese-, egyidejű hasnyálmirigy-vese- és hasnyálmirigy-transzplantációt hajtottak végre a Vanderbiltben. 1989-ben a Központ 89 veseátültetési eljárást végzett; ez a szám több mint háromszorosára nőtt 315 a 2021.

· Tüdő: 1990-ben elindítottuk egytüdő-transzplantációs programunkat, amelynek során az első évben öt transzplantációt hajtunk végre a szerző és Dr. Jim Loyd pulmonológus vezetésével. 2021-ben a Központ fellépett 54 tüdőátültetés. A program időtartama alatt több mint 700 tüdő- és kombinált szív-tüdő-transzplantációt hajtottak végre.

Pamela Everett-Smith, Központunk negyedik tüdőtranszplantált betege 1990-ben, a leghosszabb ideig túlélő egytüdőtranszplantált beteg az Egyesült Államokban. Dr. Walter Merrill és a szerző (Frist) 32 évvel ezelőtt végezte el a transzplantációját. Egy 2021-es cikkben a VUMC riporter, Pamela megosztotta: „Most 56 éves vagyok, és nem gondoltam volna, hogy 30-at fogok látni, nemhogy 56-ot. Hálát adok Istennek minden napért, amit nekem ad.”

· Máj: 1990-ben Dr. Wright Pinsont, aki ma a Vanderbilt University Medical Center vezérigazgató-helyettese és egészségügyi rendszerigazgató-helyettese, felvették a májátültetési program elindítására. 2021-ben a Központ fellépett 123 máj transzplantációk. Dr. Pinson elindítása óta több mint 2,700 májátültetést hajtottak végre. Dr. Pinson 1993-ban követte a szerzőt a Transzplantációs Központ igazgatói posztján, és 2011-ig dolgozott ebben a minőségben.

Vanderbilt a donorok számának növelésében is vezető szerepet tölt be az országban, úttörő szerepet vállalva mind a hepatitis C-nek kitett donorok nem fertőzött recipiensek transzplantációjában (amelyeket a transzplantáció után kezelnek), mind a ex vivo perfúziós rendszer, amely javítja a szerv minőségét és meghosszabbítja a működési időtartamot azáltal, hogy egy gép segítségével folyamatosan pumpálja a vért a szerven, ahelyett, hogy jégen tárolná az átültetés előtt.

Ez az első évtized története, amely lerakta azt a szilárd alapot, amelyen a növekedés figyelemre méltó pályája fennmaradt. Most, több mint 30 évvel az alapítása után, a Vanderbilt Transzplantációs Központ továbbra is számtalan életet változtat meg, és felülmúlja legkorábbi álmainkat. Köszönetet mondunk annak a sok orvosnak és munkatársnak, akik azon munkálkodtak, hogy ez az álom valóra váljon. És külön köszönet azoknak a betegeknek és családoknak, akik ránk bíztak ellátásukat.