Az egészségbiztosítási feltételeket a nyílt beiratkozás megkezdésekor meg kell tanulni

Ez nyitott beiratkozási szezon, minden évben az az idő, amikor amerikai munkavállalók és nyugdíjasok milliói egészségügyi tervet kell választani, akár új, akár meglévő.

De az egészségbiztosítás kiválasztása szédületes vállalkozás lehet. Az egészségügyi terveknek sok mozgó alkatrésze van – amelyek első pillantásra nem kerülnek a fókuszba. És mindegyiknek van pénzügyi vonzata a vásárlókra nézve.

„Ez zavaró, és az embereknek fogalmuk sincs, mennyit kell fizetniük” – mondta Carolyn McClanahan, okleveles pénzügyi tervező és a Life Planning Partners alapítója, amelynek székhelye a floridai Jacksonville-ben található. Ő is orvos.

További információk a Personal Finance-től:
Mielőtt lemondana a Medicare Advantage tervről, hasonlítsa össze a legfontosabb költségeket
A demokraták figyelmeztetik a társadalombiztosítást, a Medicare-t a tét az urnáknál
Íme, mit kell tudni a 2023-as piactér lefedettségéről

A hiba elkövetése költséges lehet; a fogyasztók korlátozott kivétellel általában egy évre be vannak kötve az egészségbiztosításukba.

Íme egy útmutató az egészségbiztosítás főbb költségösszetevőihez, és hogyan befolyásolhatják ezek a számlát.

A díj az az összeg, amelyet havonta fizet a biztosítónak az egészségügyi tervben való részvételért.

Talán ez az egészségügyi terv legátláthatóbb és legkönnyebben érthető költségeleme – egy matrica árának megfelelő.

Egy magánszemély átlagos prémiuma évi 7,911 dollár – vagyis havi 659 dollár – 2022-ben egy szakértő szerint. jelentést a Kaiser Family Foundation nonprofit szervezet munkáltatói fedezetéről. Ez évi 22,463 1,872 dollár – havi XNUMX XNUMX dollár – a családi fedezetért.

A munkaadók azonban gyakran fizetnek ezeknek a prémiumoknak egy részét dolgozóik után, ami jelentősen csökkenti a költségeket. Egy átlagos munkavállaló összesen évi 1,327 dollárt (vagyis havi 111 dollárt) fizet egyéni biztosításért és 6,106 dollárt (havi 509 dollárt) a családi fedezetért 2022-ben, a munkaadói részesedés figyelembevétele után.

A havi fizetése magasabb vagy alacsonyabb lehet a választott terv típusától, a munkáltató méretétől, a földrajzi elhelyezkedésétől és egyéb tényezőktől függően, a KFF szerint.

Az alacsony díjak nem feltétlenül jelentenek jó értéket. Előfordulhat, hogy később egy nagy számla horogja lesz, ha orvoshoz fordul, vagy fizet egy beavatkozásért, a tervtől függően.

„Ha egészségbiztosítást vásárol, az emberek természetesen úgy vásárolnak, mint a legtöbb termék esetében – az ár alapján” – mondta Karen Pollitz, a KFF beteg- és fogyasztóvédelmi programjának társigazgatója.

„Ha teniszcipőt vagy rizst vásárol, tudja, mit kap” az árért – mondta. „De az embereknek nem szabad csak árazni, mert az egészségbiztosítás nem árucikk.

„A tervek nagyon eltérőek lehetnek” – tette hozzá.

Sok munkavállaló önrész fizetéssel – egy dollár átalánydíjjal – is tartozik, ha orvoshoz fordul. A „co-pay” az egészségbiztosítókkal való költségmegosztás egyik formája.

A KFF szerint egy átlagos beteg 27 dollárt fizet minden egyes alapellátó orvosnál és 44 dollárt egy speciális orvosnál.

A betegek további költségmegosztással, például társbiztosítással tartozhatnak, amely az egészségügyi költségek egy százaléka, amelyet a fogyasztó megoszt a biztosítóval. Ez általában akkor lép életbe, ha kifizette az éves önrészét (ezt az alábbiakban részletesebben ismertetjük).

Az átlagos együttbiztosítás mértéke alapellátásban 19%, szakellátásban 20% a KFF adatai szerint. A többi 81, illetve 80 százalékot a biztosító fizetné.

Példaként: Ha egy speciális szolgáltatás 1,000 dollárba kerül, az átlagos beteg 20%-ot – vagy 200 dollárt – fizet, a biztosító pedig a fennmaradó részt.

Az önrész és a társbiztosítás szolgáltatásonként eltérő lehet, a KFF szerint külön besorolások vannak az irodalátogatások, a kórházi kezelések vagy a vényköteles gyógyszerek esetében. A díjak és a lefedettség szintén eltérő lehet a hálózaton belüli és a hálózaton kívüli szolgáltatók esetében.

Az önrész a költségmegosztás másik gyakori formája.

Ez az az éves összeg, amelyet a fogyasztónak saját zsebéből kell fizetnie, mielőtt az egészségbiztosító elkezdene fizetni a szolgáltatásokért.

A KFF szerint az egészségügyi terv hatálya alá tartozó munkavállalók 2022 százalékának van önrésze 1,763-ben. Egy átlagos személy egyszeri lefedettséggel XNUMX dollár önrésze van.

Az önrész összefügg a költségmegosztás egyéb formáival.

Íme egy példa, amely 1,000 dolláros kórházi díjon alapul. Az 500 dolláros önrészes beteg az első 500 dollárt zsebből fizeti. Ez a páciens 20%-os társbiztosítással is rendelkezik, ami 100 dollár (vagy a fennmaradó 20 dollár 500%-a). Ez a személy összesen 600 dollárt fizetne zsebből ezért a kórházi látogatásért.

Az egészségügyi terveknek több önrészük is lehet – például az általános orvosi ellátásra, a másik pedig a gyógyszertári ellátásokra – mondta Pollitz.

A családi csomagok kétféle módon is értékelhetik az önrészeket: az összes családtag összesített éves saját költségét, és/vagy minden családtag külön éves önrészbe vonásával, mielőtt a terv fedezi az adott tag költségeit.

Az átlagos önrész nagymértékben változhat tervtípusonként: 1,322 USD egy preferált szolgáltató szervezet (PPO) tervében; 1,451 dollár az egészségügyi karbantartó szervezet (HMO) tervében; 1,907 USD a szolgáltatási (POS) csomagban; és 2,539 dollár egy magas önrészű egészségügyi tervben a KFF egyetlen fedezetre vonatkozó adatai szerint. (A tervtípusokról részletesebben lentebb olvashat.)

A legtöbb embernek van egy „zsebből maximuma” is.

Ez korlátozza a fogyasztók által az év során fizetett teljes költségmegosztást – beleértve az önrészes fizetést, a társbiztosítást és az önrészt.

"A biztosító nem kérhet önrészt az orvosnál vagy a gyógyszertárban, és nem kérhet több önrészt" - mondta Pollitz. "Ez az; odaadtad a kiló húsodat."

A KFF szerint az egyszeri lefedettséggel rendelkező munkavállalók több mint 99%-a rendelkezik a saját zsebből maximummal.

A tartomány pedig nagy lehet: a KFF adatai szerint az egyszeri lefedettséggel rendelkező munkavállalók 8%-ának a kifizetett maximuma kevesebb, mint 2,000 dollár, de 26%-uknál 6,000 dollár vagy több.

Az Affordable Care Act piacterén vásárolt egészségügyi csomagok zsebből elérhető maximumai nem haladhatja meg 9,100 18,200 dollár magánszemélyeknek vagy 2023 XNUMX dollár családoknak XNUMX-ban.

Az egészségbiztosítók „hálózatuk” alapján eltérően kezelik a szolgáltatásokat és a költségeket.

A „hálózaton belüli” azokra az orvosokra és más egészségügyi szolgáltatókra utal, akik a biztosító által preferált hálózat részét képezik. Ezekkel a hálózaton belüli szolgáltatókkal a biztosítók szerződéseket kötnek és árakat tárgyalnak. Ez nem vonatkozik a „hálózaton kívüli” szolgáltatókra.

Ez miért számít: Az önrészesedés és a maximális összeg sokkal magasabb, ha a fogyasztók a biztosítójuk hálózatán kívül keresnek ellátást – ez általában a hálózaton belüli összeg kétszerese, mondta McClanahan.

A hálózaton kívüli ellátás éves költségeinek néha egyáltalán nincs felső határa.

„Az egészségbiztosítás valójában a hálózatról szól” – mondta Pollitz.

„Az Ön pénzügyi felelőssége a hálózatból való kilépésért valóban meglehetősen drámai lehet” – tette hozzá. – Ez komoly egészségügyi számláknak tehet ki.

A díjcsomagok bizonyos kategóriái korlátozott kivétellel nem engedélyezik a hálózaton kívüli szolgáltatások fedezetét.

Például a HMO-csomagok a legolcsóbb biztosítási típusok közé tartoznak, szerint hogy Aetna. A kompromisszumok közé tartozik: A tervek szerint a fogyasztóknak a hálózaton belüli orvosokat kell választaniuk, és az alapellátó orvostól kell beutalót kérniük, mielőtt szakorvoshoz fordulnának.

Hasonlóképpen, az EPO-tervek is megkövetelik a hálózaton belüli szolgáltatásokat a biztosítási fedezethez, de általában több választási lehetőséget kínálnak, mint a HMO-k.

A POS-tervek megkövetelik a szakértői látogatást, de lehetővé teszik a hálózaton kívüli lefedettséget. A PPO tervek általában magasabb díjakat tartalmaznak, de nagyobb a rugalmasságuk, lehetővé téve a hálózaton kívüli és a szakorvosi látogatásokat beutaló nélkül.  

„Az olcsóbb tervek vékonyabb hálózatokkal rendelkeznek” – mondta McClanahan. "Ha nem szereted az orvosokat, előfordulhat, hogy nem lesz jó választás, és ki kell lépned a hálózatból."

Van kereszteződés a magas levonható egészségügyi tervek és más tervtípusok között; az előbbiek általában 1,000 dollárnál, illetve 2,000 dollárnál nagyobb önrészt vállalnak egyéni és családi fedezetre, és egészségügyi megtakarítási számlával párosulnak. adókedvezmény a fogyasztók számára, hogy megtakarítsák a jövőbeni egészségügyi költségekre.

A költségvetés az egyik legfontosabb szempont, mondta Winnie Sun, a kaliforniai irvine-i Sun Group Wealth Partners társalapítója és ügyvezető igazgatója, valamint a CNBC Tanácsadói Tanácsának tagja.

Például nehezen fizetne egy 1,000 dolláros orvosi számlát, ha egészségügyi ellátásra van szüksége? Ha igen, akkor egy nagyobb havi prémiummal és kisebb önrésszel rendelkező egészségügyi terv lehet a legjobb megoldás - mondta Sun.

Hasonlóképpen, az idősebb amerikaiak vagy azok, akiknek évente sok egészségügyi ellátásra van szükségük – vagy akik költséges eljárásra számítanak a következő évben –, jót tehetnek, ha nagyobb havi díjjal, de alacsonyabb költségmegosztási követelményekkel rendelkező tervet választanak.

McClanahan szerint az egészséges emberek, akik általában nem maximalizálják egészségügyi kiadásaikat minden évben, összességében olcsóbbnak találhatják, ha magas önrészű tervet vezetnek egészségügyi megtakarítási számlával.

Azoknak a fogyasztóknak, akik magas önrészes konstrukcióba jelentkeznek, havi díjmegtakarításaikat a HSA finanszírozására kell fordítaniuk, mondták a tanácsadók.

„A biztosítás kiválasztásakor ismerje meg az első dollárt és a lehetséges utolsó dollárt” – mondta McClanahan az előzetes díjakra és a háttérköltség-megosztásra utalva.

Pollitz szerint minden egészségügyi tervnek van egy „előnyök és fedezet összefoglalása”, amely a legfontosabb költségmegosztási információkat és a terv részleteit egységesen mutatja be az összes egészségbiztosításban.

„Szeretném az embereket, hogy töltsenek egy kis időt az SBC-vel” – mondta. „Ne várjon egy órát a határidő lejárta előtt, hogy megnézze. A tét nagy.”

Továbbá, ha jelenleg olyan orvost vagy szolgáltatói hálózatot vesz igénybe, amelyik tetszik, győződjön meg arról, hogy ezekre a szolgáltatókra vonatkozik az új biztosítási terv, ha váltani kíván, mondta McClanahan. Megtekintheti egy biztosító hálózaton belüli online telefonkönyvét, vagy felhívhatja orvosát vagy szolgáltatóját, és megkérdezheti, elfogadják-e az új biztosítást.

Ugyanez az indoklás vonatkozik a vényköteles gyógyszerekre is, mondta Sun: Megváltozik-e a jelenlegi receptek költsége egy új egészségügyi terv alapján?