Igazságtalanul támadják Amerika legjobb egészségügyi terveit?

Medicare előny (MA) az a program, amelynek keretében az idősek és a fogyatékkal élők magánegészségügyi tervekbe iratkozhatnak be, hasonlóan ahhoz, mint amilyenben sokan munkavállalóként is részt vettek. A program valóban egyedülálló helyet foglal el egészségügyi rendszerünkben.

Egészségügyi rendszerünkben mindössze két helyen kapnak állami díjtámogatást a beiratkozók, és évente egyszer választhatnak a versengő biztosítási tervek közül. Ban,-ben Obamacare cserék, vannak tervek felháborítóan magas önrész, elfogadhatatlanul szűk hálózatok és a díjak olyan magasak, hogy szinte senki sem vásárolt biztosítást a piac nem támogatott részén, amíg a Kongresszus nem hozott létre ideiglenes mentőcsomag tavaly.

A Medicare Advantage programezzel szemben az összes jogosult ember közel felét regisztrálta, és elégedettségi rátája a 90 százalék vagy több.

Jó okai vannak annak, hogy az MA program miért működik olyan jól.

A Medicare Advantage az egyetlen hely a teljes egészségügyi ellátórendszerben, ahol az egészségügyi tervek különféle krónikus betegségekre specializálódtak, és az ilyen betegségekben szenvedő betegeket hirdetik. Ezzel szemben az egész országban nincs olyan munkaadó, amely cukorbeteg, szívbeteg vagy rákos munkavállalókat szeretne magához vonzani. Úgy tűnik, hogy az Obamacare tőzsdék tervei sem érdeklik a magas költségekkel jelentkezőket. Éppen ellenkezőleg, úgy tűnik, hogy ezek a tervek a legtöbb munkáltatói tervvel együtt az egészségeseket vonzzák, és elkerüljék a betegeket.

A Medicare Advantage programban az orvos, aki változást fedez fel a páciens egészségi állapotában, felhasználhatja ezt az információt, hogy magasabb díjat kapjon az adott beteg után. Többek között ez az egyik oka annak, hogy az MA tervek anyagi érdeke az egészségügyi problémák feltárása és megoldása. Ez az oka annak, hogy a Medicare Advantage az egyetlen hely a teljes egészségügyi rendszerben, ahol az egészségügyi tervek agresszíven versenyeznek a betegek problémáinak megoldásáért.

Tanulmányok azt mutatják hogy az MA-tervek összességében magasabb színvonalú ellátást biztosítanak alacsonyabb költségek mellett, mint a térítéses Medicare. Például, Egy nemrégiben készült tanulmány megállapította, hogy az MA-tervek évente 1,704 dollárral kevesebbe kerülnek beiratkozónként, minden más dolog megegyezik. Érdekes módon a legmagasabb minősítésű terveket orvosok vezetik, és nem feltétlenül HMO-k. IntegraNet Health Houstonban egy példa az orvosok által vezetett tervre, amely nagyon magas minőségi pontszámokat ér el, és díjat fizet az orvosainak.

Az idősek általában legfeljebb a B rész (ambuláns) és D rész (kábítószer) díjaikért iratkozhatnak be az MA-tervbe. Ez azt jelenti, hogy szinte elkerülik $ 2,000 évente a medigap biztosításra, amelyet a többi kedvezményezett a szokásos Medicare hiányosságainak pótlására költ. Olyan extra előnyöket is kapnak, mint a hallás-, látás- és fogászati ​​ellátás, amelyek nem állnak rendelkezésre a szokásos Medicare rendszerben.

Az IH tervei is megfelelnek a a marginalizált lakosság igényeit. Háromból két jogosult alacsony jövedelmű amerikai részt vesz az MA-programokban, az afroamerikaiak több mint fele és a spanyolajkúak több mint 60%-a.

Szóval mi a probléma? Egy nemrégiben meghallgatás a képviselőházban, a szemtanúk rengeteget találtak belőlük. Külső kritikusok is beszóltak. Egyenként foglalkozom ezekkel a kérdésekkel.

Az MA-tervek megtagadják a beiratkozottaktól az egészségügyi ellátás szükségességét?

A kritikusok rámutattak jelentés az Egészségügyi és Humánszolgáltatási Főfelügyelői Hivatal (OIG). Olyan eseteket talált, amikor az orvosok gyógyszerre vagy eljárásra vonatkozó előzetes engedélyezési kérelmét az IH-tervek elutasították, noha a kérelem összhangban volt a Medicare általános szabályaival. Bár nem talált olyan esetet, amikor a betegektől megtagadták volna az ellátás szükségességét, a jelentés felvetette ennek a lehetőségnek a kísértetét.

Azonban (1) a tanulmány csak néhány előzetes engedélyezési kérelmet vizsgált (A 247 milliós lakosból 28-en); (2) ezek közül a kérelmek 95 százalékát jóváhagyták; és (3) a nem jóváhagyottak közül csak 13 százalék (összesen 33 eset) volt kérdéses.

Itt van a probléma az OIG jelentéssel. A az orvosok többsége azt mondják, hogy 15%-ról 30%-ra szükségtelen az ellátás. Az előzetes engedélyt a pazarló, sőt nem biztonságos eljárások elkerülésére használják. Továbbá szinte mindenki egyetért azzal, hogy egészségügyi rendszerünk túl sok alacsony értékű és túl kevés magas értékű ellátást biztosít. Az egész MA rendszert részben ennek a problémának a megoldására hozták létre. Ha az IH-tervek azt teszik, amit tenniük kell, akkor azt várnánk el tőlük, hogy bizonyos típusú szolgáltatásokból kevesebbet, más típusú szolgáltatásokból pedig többet nyújtsanak. A program pontos értékeléséhez az OIG-jelentésnek össze kellett hasonlítania az MA terveket a hagyományos Medicare alatt történtekkel. Mégis ez az a fajta összehasonlítás, amelyet az OIG jelentés nem tett meg.

Az MA-tervek túlterhelik a kormányt?

A kritikusok is rámutatnak jelentés a Medicare Fizetési Tanácsadó Bizottság (MedPAC, független testület, amely tanácsot ad a Kongresszusnak). Megállapította, hogy a betegek egészségügyi problémáinak értékelése („kockázati pontszám”) magasabb az MA tervekben, mint a hagyományos Medicare esetében, ami magasabb díjfizetéshez vezet. Ez azonban várható. Mivel az MA-tervek több fizetést kapnak, ha a beiratkozóknak több egészségügyi problémájuk van, anyagi ösztönzést jelent számukra az egészségügyi problémák felkutatása és dokumentálása. Ezzel szemben a kerti fajtadíjas orvosnak nincsenek ilyen ösztönzői, ezért előfordulhat, hogy kevésbé óvatos a betegnyilvántartások vezetésében.

Amennyiben a magas kockázati pontszámok problémát jelentenek, a válasz egy része az auditok lefolytatása és a betegek kódolásában túlzottan tévedő egészségügyi tervek kiszabása. Ha tényleges csalásról van szó, drasztikusabb lépéseket kell tenni. Érdemes azonban szem előtt tartani, hogy egy becsült 60 milliárd $ a Medicare-költések egy évet csalás miatt veszítenek el – és ez szinte minden a szokásos Medicare-ben van, nem pedig az MA-tervekben.

Túl sokat fizet a kormány az MA tervekért?

A MedPAC tanulmány arra a következtetésre jut, hogy a Medicare 4%-kal többet fizet, mint amennyit akkor költött volna, ha az MA beiratkozottak a szokásos Medicare szolgáltatásban lennének. Azonban egy iparági tanulmány pont az ellenkezője következtet – a Medicare 9%-kal kevesebbet költ. George Halvorson, a Kaiser Permanente korábbi vezérigazgatója, a MedPAC tanulmányát "hiányosnak" nevezi, és megjegyzi, hogy az MA tervek szerint 35 százalékkal kevesebb sürgősségi nap, 40 százalékkal kevesebb kórházi nap és sokkal több eVisit.

Egyébként még a MedPAC is azt mondja, hogy az MA tervek költséghatékonyabbak.

Az MA-tervek alulmúlják a legkritikusabb állapotú betegeket? A kritikusok is rámutatnak jelentés Az Általános Számviteli Hivatal (GAO) arra a következtetésre jutott, hogy az MA-programban részt vevő betegek nagyobb valószínűséggel lépnek ki és térnek vissza a szokásos Medicare-hoz életük utolsó évében. Feltehetően ez az a pont, ahol a betegek a legbetegebbek, a legköltségesebb ellátást igénylik.

A kiiratkozási arány azonban ebben a csoportban csak 4.6% volt, szemben a többi beiratkozott 1.7%-kal. Ez azt jelenti, hogy a betegek több mint 95%-a az utolsó életévben nem tért vissza a szokásos Medicare-hoz.

Ráadásul vannak jó okok Miért iratkozhatnak le a végstádiumú betegek, akiknek semmi közük az ellátásuk minőségéhez. Dönthetnek úgy, hogy belépnek például egy hospice-be, vagy elköltöznek, hogy közelebb kerüljenek a családjukhoz.

Igen, szükség van bizonyos reformokra.

A MA program nem tökéletes. Számos reformra van szükség, beleértve a beiratkozás folyamatossá tételét. A beiratkozottaknak képesnek kell lenniük a számukra megfelelő tervbe, amint egészségi állapotuk megváltozik, ahelyett, hogy 12 hónapot várnának a nyitott beiratkozási időszakra. De ez és más reformok csak jobbá tennének egy jó programot.

Ezekről a változásokról a jövőben még írok.